Chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité

Les trois principales interventions sont :
l’anneau gastrique (AGA),
la gastrectomie longitudinale (GL) ou sleeve gastrectomy (SG),
le bypass gastrique [BPG].
Les principes :

Les trois principales interventions sont :
  • L’anneau gastrique (AGA)
  • La gastrectomie longitudinale (GL) ou sleeve gastrectomy (SG)
  • Le bypass gastrique [BPG].
Ces interventions visent à réduire la prise alimentaire. Le by-pass en plus de cet effet restrictif, crée une malabsorption.

Dans tous les cas un suivi nutritionnel, une surveillance biologique et une supplémentation adaptée aux bilans sont nécessaires à vie.

La chirurgie bariatrique est efficace mais la reprise de poids sur le long terme est possible. Ceci d'autant plus qu'il existerait des troubles du comportement alimentaire insuffisamment pris en compte.

La qualité de la préparation au projet chirurgical et le maintien du suivi sont des éléments majeurs de la réussite.

Elle peut être indiquée après échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite de 6 mois à 1 an.
L’échec correspond à une perte de poids insuffisante ou à l’absence de maintien de la perte de poids.

Ce que dit la HAS de son indication :
Les RECOMMANDATIONS de la HAS (Haute Autorité de Santé), de févier 2024, sur "Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux: pré et post-chirurgie bariatrique" 

"R1. La prise en charge des patients candidats à une intervention de chirurgie bariatrique doit s’intégrer dans le cadre de la prise en charge médicale globale du patient en situation d’obésité (AE).

R2. La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale prise après discussion et concertation pluridisciplinaire (AE), chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

- patients avec un IMC ≥ 40 kg/m² (IMC maximal atteint et objectivé lors d’une consultation) ou 

- patients avec un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² associé à au moins une comorbidité sévère susceptible d’être améliorée après la chirurgie (cf. Liste Tableau 1) 

- la chirurgie bariatrique est un traitement de deuxième intention :
  • après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B),
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (grade B),
  • chez des patients bien informés au préalable (AE), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire d’au moins 6 mois (les éléments de préparation étant tracés, documentés avec des objectifs précis) (grade C),
  • chez des patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme (AE)
  • chez des patients ayant un risque opératoire acceptable (AE) ;
- une perte de poids avant la chirurgie n’est pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique déjà planifiée, même si le patient a atteint un IMC inférieur au seuil requis (AE)."


Le Docteur Jean Khémis a été membre du groupe de travail HAS (Haute autorité de Santé)

ayant établi les recommandations :


  • "Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux" Juin 2022
  • "Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux - Partie II : pré et post-chirurgie bariatrique" février 2024


Tableau 1 - Liste des comorbidités sévères susceptibles d’être améliorées après chirurgie (HAS)


− un diabète de type 2 (grade B) ;

− une HTA nécessitant un traitement médicamenteux (grade C) ;

− une hypertriglycéridémie > 5 g/L (contrôlée à plusieurs reprises, en dehors de toute consommation d’alcool et en dehors du déséquilibre d’un diabète de type 2) et résistante au traitement habituel comprenant les mesures nutritionnelles (AE) ;

− une stéatohépatite non alcoolique (NASH) ou une fibrose hépatique (quel que soit le stade de la fibrose) (grade B). La stéatose isolée n’est pas une comorbidité retenue pour l’indication de chirurgie bariatrique ;

− un syndrome des ovaires polykystiques chez la patiente en âge de procréer (AE) ;

− un problème de fertilité masculine ou féminine avec un projet d’AMP, sur proposition de l’équipe d’AMP (AE) ;

− une maladie rénale chronique (jusqu’au stade d’IRC modérée : stade 3A ou 3B) après avis du néphrologue (grade C), voire une insuffisance rénale sévère ou terminale avec un projet de transplantation rénale. Dans ce dernier cas, la décision doit être discutée au cas par cas de façon collégiale avec l’équipe de transplantation et réalisée dans des centres disposant d’une structure de dialyse (AE) ;

− une cirrhose Child A, après accord avec l’hépatologue ;

− un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) avec un IAH ≥ 15/h (grade C) ;

− un asthme sévère en lien avec l’obésité après avis d’un pneumologue, d’un ORL et/ou d’un allergologue (grade C) ;

− des lombalgies chroniques (AE), une coxarthrose (grade C), une gonarthrose (grade C), invalidantes documentées, après avis rhumatologique et/ou orthopédique confirmant les bénéfices attendus par la perte de poids ;

− une incontinence urinaire invalidante ne répondant pas aux modifications thérapeutiques du mode de vie associées aux traitements médicamenteux de l’incontinence urinaire et si besoin de la constipation, après confirmation par un gynécologue ou un urologue que la perte de poids post-chirurgie bariatrique est susceptible d’améliorer les troubles urinaires (AE) ;

− une hernie pariétale ou une éventration symptomatique ou complexe dont le traitement chirurgical impose une perte de poids avant la chirurgie pariétale (AE) ;

− une hypertension intracrânienne idiopathique résistant à une prise en charge neurologique bien conduite (AE) ;

− la présence d’un handicap moteur avec ou sans paraplégie. Il est recommandé de réaliser ces chirurgies au cas par cas après avis d’un médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR) ou d’un neurologue. L’indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3 pour la prise en charge de l’obésité (AE).


En pratique :
  • Vous envisagez un projet chirurgical
  • Votre IMC (poids/Taille²) est au-dessus 40 avec ou sans complications 
  • IMC entre 35 et 40 avec des complications de votre obésité (à rechercher) 
  • Vous avez déjà cherché à perdre du poids sans y parvenir ou sans pouvoir le maintenir
Vous êtes probablement dans les indications.

Selon les recommandations de la HAS, sur lesquelles se base l'assurance maladie, une prise en charge nutritionnelle de 6 mois minimum est nécessaire.

S’il n’y a jamais eu de suivi prolongé antérieurement il est souhaitable de démarrer cette prise en charge nutritionnelle dès que vous envisagez ce projet.

Ce qui est pris en compte pour cette durée de suivi c'est le premier rendez-vous de Nutrition et non le premier rendez-vous avec un chirurgien bariatrique.


Le déroulement du suivi :

Avant la chirurgie :

Le Docteur Jean Khémis réalisera  la prise en charge médicale et nutritionnelle :
  • bilan somatique et prise en charge des maladies associées (diabète, apnées du sommeil...) et  orientation vers des médecins correspondants (cardiologue, pneumologue …) en coordination avec le médecin traitant.
  • bilan biologique à la recherche d’anomalies endocriniennes ou métaboliques et pour évaluer le statut nutritionnel, vitaminique en vue de la correction des déficits éventuels en vitamines ou oligoéléments.
  • évaluation du comportement alimentaire et prise en charge des éventuels troubles du comportement alimentaire
  • préparation comportementale à la chirurgie
Il vous orientera vers des psychologues ayant une expérience dans les évaluations en vue d'une chirurgie bariatrique.

Eva Jalfon complètera l'évaluation diététique et comportementale et la réalisera préparation diététique à la chirurgie 

A l'issu du suivi le dossier pourra être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Après la chirurgie selon les recommandations de la HAS : 

"R80. Le suivi et la prise en charge du patient après chirurgie bariatrique sont assurés par un ou plusieurs des intervenants de l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire, en lien avec la ville (AE).

R81. Ce suivi doit être assuré la vie durant, l’obésité étant une maladie chronique et en raison du risque de complications tardives (chirurgicales ou nutritionnelles, dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves). Le patient doit être informé des conséquences potentiellement graves de l’absence de suivi (AE).
Les patients devraient être vus au moins 4 fois la première année (1, 3, 6 et 12 mois postopératoires) puis à 18 et 24 mois, puis 1 à 2 fois par an à vie selon les spécificités du patient (AE).

Le médecin généraliste prend part activement à ce suivi (AE)."

Le suivi avec le médecin nutritionniste a pour but de:
  • Suivre l’évolution du poids et du comportement alimentaire.
  • Suivre l’évolution psychologique.
  • Suivre l’évolution des maladies liées à l’obésité, telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les dyslipidémies, le syndrome d’apnée du sommeil. Des ajustements de traitements peuvent être envisagés en coordination avec le médecin traitant.
  • Suivre la tolérance alimentaire et gérer les éventuelles complications fonctionnelles (vomissements, troubles du transit, dumping syndrome) en donnant les conseils appropriés. Des explorations peuvent être prescrites en cas de doute sur des complications chirurgicales et la réorientation vers le chirurgien est alors nécessaire.
  • Suivre l’état nutritionnel et prévenir les carences vitaminiques ou minérales voire prévenir la dénutrition protéique.
  • Conseiller le patient sur la chirurgie plastique et réparatrice.

Informations pour les patients de la haute autorité de Santé (HAS) 

AGA

anneau gastrique (AGA)

GL
SG

gastrectomie longitudinale (GL) ou sleeve gastrectomy (SG)